医保支付方式改革持续深化，对公立医院高质量发展将会产生哪些影响？日前，由健康报社主办，清华大学万科公共卫生与健康学院学术支持，强生医疗科技公益支持的“支付方式改革赋能公立医院高质量发展交流会”，以“聚力医保支付改革 共筑临床专科建设”为主题，邀请权威医保专家和知名医院管理者展开讨论。

　　1.走出“舒适区”积极转型

　　北京积水潭医院党委副书记、院长 蒋协远

　　北京积水潭医院党委副书记、院长蒋协远在会上指出，学科建设是医院发展的重要驱动力，医院管理方法和管理理念的升级是医院高质量发展的重要保证。医保支付方式改革为医院管理和学科发展带来了新机遇。随着以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的推行，医疗行为进一步规范，医院管理也日趋精细化。这些变化意味着公立医院正走在高质量发展的路上。

　　首都医科大学附属北京友谊医院副院长 李昕

　　首都医科大学附属北京友谊医院副院长李昕说，面对医保DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（按病种分值付费）改革，很多医院已经从一开始的困惑和焦虑，逐渐转向“心中有数”。医院管理者走出“舒适区”，积极探索医院该做什么、怎么做。随着医保改革相关配套措施的出台落地和医保结算体系的逐步完善，医院更有信心通过信息系统升级、开展数据监控分析、强化运营管理、规范医疗行为、管控医疗成本等不断提高效率，实现医院高质量发展。

　　2.为医联体提供“黏合剂”

　　清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长、健康中国研究院院长 梁万年

　　清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长、健康中国研究院院长梁万年在大会报告中指出，公立医院高质量发展的核心词是“高质量”。高质量发展并不意味着医院越大越好、学科越齐全越好。高质量发展是发展理念和发展方式的高质量。医保制度改革的总趋势是构建以预付制为主的多元式的支付方式。这种转变，为公立医院高质量发展提供了改革的契机。例如，当前正在形成趋势的整合型医疗服务体系，就需要相应的医保改革与之形成配合、提供助力。

　　梁万年说，早在2014年，安徽省天长县就开始了县域医共体实践；深圳市罗湖区则开展了城市医联体/医疗集团的探索；中日友好医院、北京儿童医院等大医院率先探索远程医疗和专科联盟。这些都是整合型医疗服务体系的有益探索。在整合型医疗服务体系下，单家医院为主体的“单打独斗”的运行模式将逐渐改变。通过医保支付方式改革，实行按人头付费、医保总额预付等，实行结余留用、合理超支分担、不合理超支不予补偿，就从制度上解决了过去上级医院与基层医疗卫生机构定位不清晰、无序竞争的问题。

　　梁万年说，实践证明，以医联体建设为主要抓手，推行整合型医疗服务体系建设以及与之相匹配的医保支付制度变革，是有生命力的。在整合型医疗服务体系之下，公立医院高质量发展将有哪些新内涵，医院应如何找准自身定位，是每位医院管理者需要认真思考的问题。

　　3.助力医院实现“三个转变”

　　首都医科大学国家医疗保障研究院副院长 应亚珍

　　首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍指出，公立医院高质量发展要实现“三个转变”，即发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。医保支付方式改革的理念与公立医院高质量发展的要求紧密相关。

　　应亚珍表示，在医保支付方式改革中，区域总额预算管理的作用是实现对区域内医疗资源配置的调控和引导。这与公立医院高质量发展任务中提到的“从过去外延式的规模扩张转变为内涵式的提质增效”，强化学科建设、提升医疗服务质量和效率是完全契合的。支付单元和支付标准的变化正在倒逼医院实现运营管理精细化。在医保按医疗服务项目付费的情况下，医院多做服务项目，收入自然也就提高了，医保结算额度水涨船高，对医院精细化管理没有相应的压力传导。当前，国家推行医保按DRG/DIP支付，把付费单元落在病种上，医院必须关注各个病种的资源消耗、临床路径、医疗服务质量、诊疗安全等，促使运营模式从粗放向精细化转变。

　　同时应亚珍认为，医保按病种付费的激励机制，即“结余留用，合理超支分担”，引导医院要合理控制成本，尽可能提高医务性收入比重，形成更多的可支配收入，以进一步优化薪酬考核体系，保障和提高医务人员薪酬待遇。这为公立医院高质量发展提出的更加注重人才技术要素，提供了正向激励。

　　4.共同参与权重和费率设置

　　北京市医疗保险事务管理中心主任 郑杰

　　“如果把医改看作是下一盘大棋，那么棋局中必然涉及很多变量、应用诸多策略。医保DIP/DRG、分级诊疗、公立医院高质量发展……都是棋局中的变量与策略。为了不把这盘大棋‘下散’，就一定要分清改革的目标和手段，以及哪个是改革的主线、哪个作为助攻。”北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰，对改革形势有独到的观察。他认为，公立医院高质量发展是医改当前阶段的主攻方向，医院和医生将在未来决定改革的成败；而DRG、DIP等多种改革措施起到了关键的辅助作用。

　　郑杰表示，随着医保支付方式改革各项措施的落地，医院的行为发生了全方位改变，医院管理者也不再将医保管理局限地理解为控费。医保改革的目标也是如此。正如推行DRG支付方式改革，本质上是为了更合理地分配医疗资源，其目的不是把钱省下来，而是更好地把钱花出去。同时，DRG也为公立医院高质量发展提供了一个环境，给医院和医生更多主导权。医院和医生从原来被动接受管理，转变为主动参与改革、进行自我管理。这便达成了改革的第二层目标：通过有效引导来鼓励医疗服务供给侧进行自我优化。

　　郑杰认为，DRG落地初期，业内关注的焦点主要是疾病分组。但是随着医保改革的深化，DRG的工作重心将是权重和费率的设置。郑杰举例说，有的科室存在费用消耗过度的现象，未来很可能有针对性地调低相关病组的权重，并将下调的权重补到发展不均衡的学科上，促进学科的良性发展。DRG费率管理也将更加灵活。为了推进分级诊疗，可在不同级别医疗机构实行差别费率，引导医疗机构调整病种收治结构，回归自身功能定位。

　　郑杰认为，DRG权重和费率的设置将成为决定医疗资源分配的关键。未来，医保部门和医疗机构将共同参与权重的测算以及费率的差别化制订。

　　5.更加注重建立长效机制

　　北京医院副院长 孙红

　　“DRG改革对医院来说是一个很好的管理抓手。”北京医院副院长孙红认为，医院在控费环节不应采用“一刀切”的方式，而应不断升级和优化管理措施，用精细化管理助力成本控制。

　　“比如，我院在去年上线了试剂采购管理平台，从采购管理中节约成本。在药品使用管理方面，充分发挥处方前置审核、处方点评等机制的作用，通过加强合理用药实现成本管控。医院还将引入SPD（供应管理配送）耗材管理模式，进一步提升医院耗材管理水平。”孙红表示，加强成本管控、提升运营效率、调整费用结构是医院日常管理的重要内容，医院要更加关注优化流程，关注部门合作，关注建立长效机制。过多去关注哪一个病种赚钱、哪一个病种赔钱，无疑是舍本逐末。

　　孙红介绍，为加强成本管理，北京医院借鉴医疗MDT（多学科诊疗）模式，构建了医保管理MDT模式。医务、财务、医保等部门定期召开专题会议，共同分析医院DRG相关数据，并向临床科室进行反馈。尽管在前期DRG模拟运行过程中，医院针对发现的问题进行了大量的管理改进，但DRG实际付费后，依然发现了一些实际问题。通过医院医保管理MDT，可以向科室反馈更加精准、更有针对性的问题，给出更加明确的建议，并鼓励科室人员参与医院管理。

　　优化临床路径、提高病案质量，也是医院实现精细化管理的“必修课”。在这方面，医院医保部门要与医务部门紧密合作，针对临床医务人员和编码员，提供有针对性的培训，使病案书写和编码填报更加规范准确。

　　6.精细化管理学科运营

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长 夏家红

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长夏家红分析了医保支付方式改革下，重点学科面临运营挑战的问题。他指出，在临床管理过程中，对所有重点学科进行分析并实施精细化管理非常重要。

　　首先，提高管理效率是“一把手” 工程，需要院内多部门协同，全员参与。夏家红介绍：“我们组建了DRG工作团队，制定医院DRG付费改革工作实施方案，将传统的医院管理模式转变为片区负责下的医保DRG联络员制度。我们还将DRG纳入医院绩效考核体系，充分调动医务人员积极性。”

　　其次，培养本院的DRG管理人员，强化全院职工成本管理意识。“外来和尚好念经”不如“自家和尚懂本地经”。华中科技大学同济医学院附属协和医院制定了系统化培训方案，从转变管理理念入手，层层开展培训。自2021年起，医院面向管理者、医务人员、数据管理人员进行“点对点”培训，确保全院、全员听到、听懂。2021年，全院累计开展培训72场。

　　再次，针对特别科室开展个性化指导。尤其是疑难重症学科出现严重亏损的时候，往往需要医院投入更多精力来加强精细化管理。“比如我院血液科在全国血液科排名第五，湖北省排名第一，但亏损也曾是全院最高。我们在血液科建立了DRG自学自研小组，从几个不同层次对DRG指标进行分析，找出问题并提出解决方案。”夏家红说，经过这些努力，医院血液科已基本实现良性运转。

　　最后，加强信息化建设，提升数据质量。夏家红介绍，医院从功能模块、下设模块、医生端设计等方面入手，不断优化信息系统。同时，强化信息系统的基础准备，确保医保数据传输等各项要求得到满足。医院还加强病案数据质控，持续开展病案首页专项治理，为DRG所需的基础数据打好坚实基础。